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      中證萬融醫藥投資集團旗下企業

      - 藥品不良反應報告 -

      患者信息

      *姓名
      *年齡
      *性別

      有無過敏史

      原患疾病
      體重(kg)

      藥品信息2.1懷疑用藥信息

      *藥品名稱
      *生產廠家
      批號
      治療疾病
      用藥原因
      2.2合并用藥信息

      是否合并用藥

      *藥品名稱
      *生產廠家
      批號
      治療疾病
      用藥原因

      不良反應信息

      *不良反應表現
      不良反應發生時間
      不良反應結束時間
      不良反應結果
      用藥原因
      采取的干預措施

      附件上傳(藥品照片、診斷書或其它相關材料)

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